이전 치료 경험이 있는 BRAF V600E 변이가 확인된 전이성 직결장암의 성인 환자의 치료 시 세툭시맙과의 병용요법 

(비라토비Ⓡ캡슐 75mg을 ‘허가 범위 내’ 혹은 ‘건강보험심사평가원에서 인정받은 허가초과 항암요법’으로 사용하여 전액 본인부담하신 환자분에 한함)

2024년 1월 1일부터 /소급 적용 불가 (기금 소진 시, 본 프로그램은 조기 종료될 수 있습니다.)

납부하신 약제비의 일부 금액 (기타 조제료 등 의료비용에 대한 지원 없음)

※ 정부와 회사 간에 맺은 위험분담계약에 따라 환급금액과 환급률에 대해서는 접수 대리하고 있는 대한암협회에서 알 수 없는 점 양해 부탁 드립니다. 

대한암협회 홈페이지에서 환급 신청서와 개인정보처리동의서를 다운로드 받아 신청서류와 함께 등기 우편 제출

[최초 신청 시]

1) 비라토비 약제비 지원 신청서 

2) 의료진 추천서 

3) 개인정보 처리 동의서 (환자 본인용)

4) 진단서 원본 (소견서 불가): 6개월 이내 발급 서류에 한함

5) 본인 명의 통장 사본

6) 진료비 세부 내역서 (의무기록 사본 불가) : 전액본인부담으로 치료 받으신 베렉스브루의 수량과 금액, 환자 정보가 확인되어야 합니다.

7) 영수증 원본 (또는 전산 출력본) : 세부 납부 내역이 확인 되어야 합니다.
     약국 (원외처방)에서 약을 수령한 경우 : ①처방전 (또는 조제기록부) ②약제비 영수증 원본 (또는 약제비 명세서) 

[재신청 시]

병원(원내처방)에서 약을 수령한 경우 : ① 진료비 세부 내역서 ② 약제비 영수증 원본 (또는 전산 출력본)

약국 (원외처방)에서 약을 수령한 경우 : ① 처방전 (또는 조제기록부) ② 약제비 영수증 원본 (또는 약제비 명세서)

1) 약제비 지원서류는 원본으로 모두 구비되어야 접수가 완료됩니다. (미비된 서류가 있을 시, 연락 드립니다.)

2) 주민등록번호 뒷자리를 보이지 않게 처리 후 보내주시기 바랍니다.

3) 등기우편접수를 원칙으로 합니다. (팩스, 이메일 접수 불가)

4) 심사 후 특별한 사유가 없는 한, 서류 접수 완료일로부터 약 1개월 가량 소요됩니다.
     단, 사정에 따라 예상 환급일은 변경될 수 있습니다.

5) 기금 소진 또는 급여 전 환시 프로그램이 종료되며, 지원내용은 사전 고지 없이 변경될 수 있습니다.

6) 환급 적용 기간은 소급 적용되지 않습니다. 

[대한암협회] 비라토비  환급 담당자

주소 : 04554) 서울 중구 충무로 13 엘크루 메트로시티빌딩 5층 510호

전화 : 02-2263-5114 (상담 가능시간 : 평일 오후 1시 – 5시)

환급 금액 관련 문의 사항 : 메디플래너(02-6949-4122)

※ 비라토비 (엔코라페닙) 약제비 지원사업은 한국오노약품공업(주)와 함께 합니다.