아래의 현재 허가사항 내에서 (2014년 3월 5일 - 현재까지) 전액 본인 부담으로 얼비툭스주(세툭시맙) 약제를 사용한 자

1) 전이성 직결장암 

    RAS 정상형으로, 

     ① Irinotecan 기반의 항암화학요법과의 병용요법 

     ② FOLFOX와 병용하는 일차요법 

     ③ Irinotecan에 내약성이 없으며, Oxaliplatin과 Irinotecan을 포함한 요법에 실패한 환자의 단독요법

2) 전이성 직결장암

      BRAF V600E 변이가 확인된, 이전 치료 경험이 있는 성인 환자의 치료 시 엔코라페닙과의 병용요법

3) 두경부 편형세포암

     ① 국소 진행성 질환에 방사선 요법과의 병용요법 

     ② 재발성 및/또는 전이성 질환에 platinum계 약물을 기본으로 하는 항암화학요법과의 병용요법

대한암협회 홈페이지에서 환급 신청서와 개인정보처리동의서를 다운로드 받아 신청서류와 함께 등기 우편 제출

1) 첨부서류가 모두 구비 되어야만 접수가 완료

2) 환급 대상자 여부 내부 심의 진행 - 약 2개월 가량 소요.  (심의 후, 환급 대상자 선정 불가 시 개별 연락 진행)

3) 적정성 심사 후 특별한 사유가 없는 한 서류 접수 완료일로부터 약 2개월 가량 소요.  ( 본인 계좌로 환급금 송금 ) 

※ 단, 제약사 사정에 따라 예상 환급일은 변경될 수 있습니다. 정부와 회사 간에 맺은 위험분담계약에 따라 환급금액과 환급률에 대해서는 접수 대리하고 있는 대한암협회에서는 알 수 없는 점 양해 부탁 드립니다.

[최초 신청 시]

1) 환급 신청서

2) 개인정보 처리 동의서 (환자 본인용)

3) 비밀유지 확약서 

4) 진료비 세부 내역서 (의무기록 사본 불가) : 전액본인부담으로 치료 받으신 얼비툭스의 수량과 금액, 환자 정보가 확인되어야 합니다.

5) 진단서 원본 (소견서, 사망 진단서 불가) : 6개월 이내 발급 서류에 한함

6) 본인 신분증 사본 (제출 시 생년월일 이후 숫자는 안 보이게 처리 후 발송)

7) 본인 명의 통장 사본

[재신청 시]

2회 신청부터는 진료비 세부 내역서 및 계산서 및 영수증 원본만 등기우편으로 보내주시기 바랍니다.

신청서 다운로드 

( 신청서 다운로드는 대한암협회 회원만 가능합니다.)

1) 약제비 지원 서류는 원본으로 모두 구비되어야 접수가 완료됩니다. (미비 된 서류가 있을 시, 연락 드립니다.)

2) 주민등록번호 뒷자리를 보이지 않게 처리 후 보내주시기 바랍니다.

3) 등기우편접수를 원칙으로 합니다. (팩스, 이메일 접수 불가)

4) 심사 후 특별한 사유가 없는 한, 서류 접수 완료일로부터 약 2개월 가량 소요됩니다.
     단, 사정에 따라 예상 환급일은 변경될 수 있습니다.

5) 본 환급 금액 지급처는 ㅡMERCK 입니다. (대한암협회가 아닙니다. 한 번 더 확인해주세요)

     환급 시 따로 연락은 드리지 않고 있으며 처리 상황은  02-2263-5119 대한암협회 콜센터에서 확인 할 수 있습니다. 

     콜센터 업무 시간은 평일 13:00~17:00 입니다. 사보험(개인보험) 관련 문의는 받지 않습니다.

6) 정부와 회사 간에 맺은 위험분담계약에 따라 환급금액과 환급률에 대해서는 접수 대리하고 있는 대한암협회에서는 알 수 없는 점
     양해 부탁 드립니다.

7) 환급금 및 환급률에 대해 타인에게 알릴 경우, 비밀 유지의무 위반에 해당되오니 주의바랍니다.

8) 허위기재, 허위서명 및 그 밖의 부당한 방법으로 환급 신청 시 환급금 반환을 요청드릴 수 있고, 추후 민형사상 불이익을 받으실 수
     있습니다.

9) 환자 본인 통장으로 지급이 불가한 경우, 대한암협회로 문의해 주시길 바랍니다.  

[대한암협회] 얼비툭스  약제비 환급 담당자

주소 : 04554) 서울 중구 충무로 13 엘크루 메트로시티빌딩 5층 510호

전화 : 02-2263-5119 (상담 가능시간 : 평일 오후 1시 – 5시)

※ 얼비툭스주 (세툭시맙)약제비 지원사업은 MERCK와 함께 합니다.